1. 超高齢社会における訪問診療の役割

日本社会は、世界に類を見ないスピードで少子高齢化が進展し、2025年にはいわゆる「団塊の世代」が後期高齢者となる「2025年問題」を迎え、さらに2040年には高齢者人口がピークを迎える「2040年問題」が目前に迫っています。これに伴い、医療の需要構造は病院完結型から地域完結型へとシフトし、特に自宅や施設で療養生活を送る人々を支える訪問診療の役割は、かつてないほどにその重要性を増しています。

訪問診療は、単に病気の治療を行うだけでなく、患者が住み慣れた地域で自分らしい生活を送り、人生の最期まで尊厳を保って暮らすことを支える「生活を支える医療」としての側面が強調されています。これは、患者の「QOL（Quality of Life：生活の質）」の向上を最優先し、患者本人とその家族が人生の最終段階における医療やケアについて事前に話し合い、意思決定を行う「ACP（Advance Care Planning：人生会議）」を重視する流れとも深く関連しています。

2. 訪問診療を取り巻く現状

訪問診療とは、疾病や傷病のために通院が困難な患者に対し、医師が定期的に居宅や施設を訪問して計画的な医学管理と診療を行うサービスです。これに対し、急な病状悪化時などに臨時に医師が訪問するものを「往診」と区別します。

2.1. 医療制度における訪問診療の動向

近年の診療報酬改定において、訪問診療は国の重要な医療政策の一つとして位置づけられています。特に、2024年度の診療報酬改定では、在宅医療のさらなる推進と質の向上が明確に打ち出されました（厚生労働省保険局医療課, 令和6年度診療報酬改定の概要【在宅（在宅医療、訪問看護）】）。

主な改定内容としては、以下の点が挙げられます。

• 機能強化型在宅療養支援診療所・病院の評価充実:
  24時間365日の緊急時対応や看取りの実績など、質の高い在宅医療を提供する機関への評価が手厚くなりました。これは、より専門的で包括的な在宅医療提供体制の構築を促すものです。

• 多職種連携の推進:
  ケアマネジャーや訪問看護ステーションとの連携を強化する加算が新設・拡充され、地域全体で患者を支えるチーム医療の推進が図られています。

• 情報通信機器を用いた診療の評価:
  遠隔でのモニタリングやオンラインでの情報連携に関する評価が進み、ICT（情報通信技術）の活用を後押ししています。

• 患者の状態に応じた評価の見直し:
  患者の病態や医療ニーズに応じた適切な訪問頻度や診療内容がより細かく評価されるようになりました。例えば、容態が安定している患者への過剰な訪問を抑制し、医療資源の適正配分を目指す側面もあります（TytoCare, ニーズが高まる訪問診療のルールを詳しく解説）。

これらの改定は、単に診療報酬の増減に留まらず、在宅医療提供体制のあり方そのものを、より効率的かつ質の高い方向へと誘導する国の強い意思が示されていると言えるでしょう。

2.2. 患者層の変化と在宅看取りの増加

訪問診療の対象となる患者層は多様化しています。従来の高齢者に加え、小児の在宅医療や、人工呼吸器を装着した難病患者、がんの終末期患者など、高度な医療的ケアを必要とするケースが増加しています。

特に注目すべきは、在宅での看取りの増加です。厚生労働省の統計によれば、死亡場所は病院が最も多いものの、自宅での看取りの割合は緩やかに増加傾向にあります。患者が住み慣れた場所で家族に囲まれながら人生の最期を迎えたいというニーズは根強く、訪問診療はそれを実現する上で不可欠な存在となっています。在宅での看取りは、患者の尊厳を尊重するだけでなく、病床利用率の適正化という社会的な意義も持ち合わせています。

3. 訪問診療が直面する主な課題

訪問診療のニーズが拡大し、制度的な後押しが進む一方で、その持続的な発展を阻む構造的な課題も数多く存在します。

3.1. 医療人材の不足と地域偏在

訪問診療を支える最も重要な基盤は、医療従事者そのものです。しかし、医師、特に在宅医療を専門とする医師の数は依然として不足しており、地域偏在も深刻です（PHC株式会社 メディコム, 在宅医療が普及しない理由とは？課題や普及のための取り組みについて）。これは、都市部に医療資源が集中し、過疎地域では在宅医療の提供自体が困難になるという事態を招いています。

また、訪問診療を実質的に支える訪問看護師の不足と心身負担は特に深刻です。日本看護協会の調査（2023年）によれば、訪問看護ステーションの多くが看護師不足を課題としており、少人数のチームで24時間体制を維持することによる過重労働、オンコール対応による精神的負担が大きいことが指摘されています。看護師の離職に繋がりかねないこれらの課題への対応は喫緊の課題であり、2024年度診療報酬改定でも「訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題」と明記されています（GemMed, 2023）。

これらの人材不足は、在宅医療の質と量を確保する上で最大の障壁となっており、喫緊の対策が求められています。

3.2. 高度化する医療ニーズへの対応

在宅で提供される医療は、病院と同等の質が求められる一方、設備や人員の制約から、その維持は容易ではありません。

• 専門性の確保:
  がん、認知症、難病など、高度な専門知識とケア技術を要する疾患を持つ患者が在宅で療養するケースが増えています。これに対応できる医師や看護師の育成・確保が課題です。

• 緊急時対応と後方支援体制の脆弱性:
  在宅での急変は予期せぬタイミングで発生し、迅速かつ適切な対応が求められます。しかし、緊急時の入院先確保が困難な場合や、夜間・休日のオンコール体制を維持できる医療機関が少ないなど、後方支援体制の脆弱性が指摘されています（ドクタービジョン, 在宅医療の問題点と課題。医師に求められる役割とは）。これが、患者や家族の在宅療養への不安要素の一つとなっています。地域における病床連携や、複数の医療機関が協力する共同体制の構築が喫緊の課題です。

3.3. 見落とされがちな「介護者」への支援

在宅での療養生活は、患者本人だけでなく、その介護を担う家族にも多大な身体的・精神的・経済的負担を強いることになります。特に、高齢の配偶者が高齢の患者を介護する「老老介護」や、一人暮らしの高齢者を遠方の家族が支えるケースなど、その負担は深刻です。

家族介護者のバーンアウトを防ぎ、在宅療養を継続可能にするためには、家族への支援が不可欠です。しかし、一時的に介護から解放されるための「レスパイトケア（短期入所サービス）」の提供体制が十分でなかったり、利用しにくい状況があったりする点が課題です（PHC株式会社 メディコム, 在宅医療が普及しない理由とは？課題や普及のための取り組みについて）。また、地域におけるインフォーマルサポート（近隣住民、ボランティア活動など）の衰退も、家族の孤立感を深める要因となっています。

3.4. 多職種連携の壁と情報共有の課題

在宅医療は、医師、看護師、薬剤師、リハビリテーション専門職、管理栄養士、ケアマネジャーなど、多種多様な専門職が連携して患者を支える「チーム医療」が不可欠です。しかし、職種間の専門性や役割の認識のずれ、縦割り行政による制度上の制約などが、スムーズな連携を阻む壁となることがあります。

また、情報共有の課題も深刻です。紙ベースの記録や、異なるシステム間の情報連携不足により、重要な情報が円滑に共有されないケースが散見されます。これにより、ケアの重複や漏れが生じたり、緊急時の対応が遅れたりするリスクがあります。顔の見える関係構築は重要ですが、多忙な医療現場においては、ITを活用した効率的な情報共有が不可欠です。

4. 訪問診療の今後の展望：テクノロジーと地域連携が拓く未来

上記で述べた課題を克服し、持続可能で質の高い訪問診療体制を構築するためには、医療政策、地域社会、テクノロジーが密接に連携した多角的なアプローチが不可欠です。

4.1. 医療DXの推進とテクノロジーの活用

マンパワー不足が深刻化する中で、医療現場におけるデジタルトランスフォーメーション（DX）は喫緊の課題であり、訪問診療においてもその可能性は無限大です。

• オンライン診療の導入:

  オンライン診療は、患者の通院負担軽減だけでなく、医師の移動時間削減や診療効率向上に大きく寄与します。特に過疎地域や、感染症リスクが高い状況下での活用は不可欠です。ウェアラブルデバイスやIoT（Internet of Things）機器と連携し、患者の生体情報（心拍数、血圧、体温、活動量など）をリアルタイムで遠隔モニタリングすることで、異変の早期発見や、よりパーソナライズされたケアが可能になります。2024年度の診療報酬改定でもオンライン診療のさらなる活用が示唆されており、今後の技術的進歩と法整備が期待されます。

• 電子カルテ・地域医療連携ネットワークの強化:

  医療機関や介護施設間で患者情報を共有できる電子カルテや地域医療連携ネットワークの普及は、多職種連携の基盤となります。これにより、重複した検査や投薬を防ぎ、より適切な治療計画の立案、緊急時の迅速な情報参照が可能になります。セキュリティ対策を万全にした上で、異なるシステム間の相互運用性を高めることが今後の課題です。

• AI・ロボティクス技術の応用:

  AIは、患者データの分析による疾患予測や、個別最適なケアプラン作成支援、診断支援などに貢献できます。また、見守りロボットや服薬支援ロボットなどは、介護者の負担軽減や患者の自立支援に役立つ可能性があります。ただし、これらの技術の導入には倫理的側面や、医療従事者との協働のあり方を慎重に検討する必要があります。

4.2. 地域包括ケアシステムの深化

「住み慣れた地域で、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される」地域包括ケアシステムは、超高齢社会を支えるための要です。訪問診療は、その中核を担う存在として、さらなる深化が求められます。

• 医療機関と介護施設、住民、行政の連携強化:

  形式的な連携に留まらず、「顔の見える関係」を構築し、地域の実情に応じた柔軟な連携体制を築くことが重要です。地域ごとの医療・介護資源の可視化と、ニーズに基づいた効率的な配分が求められます。

• 「かかりつけ医機能」と在宅医療の融合:

  患者が気軽に相談できる「かかりつけ医」が、必要に応じて訪問診療にも対応できる体制を確立することは、地域住民の安心感を高めます。初期段階からの在宅移行支援や、地域内の医療機関間の連携強化が鍵となります。

• 多職種協働の推進と教育・研修の充実:

  質の高い在宅医療を提供するためには、医師、看護師、薬剤師、理学療法士、ケアマネジャーなど、多職種がそれぞれの専門性を尊重し、有機的に連携する協働体制が不可欠です。定期的な合同研修や事例検討会などを通じて、お互いの役割理解を深め、情報共有のスキルを向上させる必要があります。Mindsガイドラインライブラリに示されている「エビデンスにもとづく在宅ケア実践ガイドライン2022」などの活用は、質の標準化に貢献するでしょう。

• 地域住民への啓発とヘルスリテラシー向上:

  在宅医療の選択肢や内容について、地域住民が正しく理解し、自らの意思で選択できるような情報提供が重要です。人生会議（ACP）の普及啓発や、地域で開催される健康教室などを通じて、住民のヘルスリテラシーを高める取り組みも欠かせません。

4.3. 予防医療とのシームレスな連携

訪問診療は、疾病の治療だけでなく、その前段階である予防医療や、重症化予防との連携も強化していく必要があります。

• 健康寿命の延伸に向けた在宅での取り組み:

  自宅でのリハビリテーション指導、栄養指導、服薬管理などを通じて、患者のADL（日常生活動作）やQOLを維持・向上させる取り組みが重要です。

• 介護予防、フレイル対策と訪問診療の接点:

  高齢者が虚弱（フレイル）状態になる前に介入し、介護が必要な状態になるのを防ぐためのプログラムに、訪問診療の視点を取り入れることで、地域全体の健康寿命延伸に貢献できます。

4.4. 訪問診療の働き方改革と魅力向上

持続可能な訪問診療体制には、医療従事者自身の働きがいと持続可能性が不可欠です。

• 医師・看護師等の負担軽減策:

  ICT活用による業務効率化に加え、タスク・シフト/シェア（専門性の高い業務に集中できるよう、一部業務を他の職種に移行すること）の推進、医療事務員の増員などにより、直接的な診療以外の負担を軽減することが求められます。

• 専門医資格の創設やキャリアパスの明確化:

  在宅医療は専門性の高い分野であり、関連学会による専門医資格の創設や、在宅医療に特化したキャリアパスを明確にすることで、若手医師や看護師の参入を促し、やりがいを創出することができます。

• 地域医療への貢献へのインセンティブ:

  地域医療に貢献する医療機関や従事者に対する評価や、財政的な支援を強化することで、モチベーション向上と持続的な医療提供に繋げることができます。

5. 住み慣れた場所で自分らしく生きる社会

訪問診療は、超高齢社会の日本において、患者が住み慣れた地域で安心して医療を受け、自分らしい生活を送るための重要な柱であり、その重要性は今後さらに増していくでしょう。

マンパワー不足、後方支援体制の脆弱性、家族負担などの多くの困難を抱える一方で、2024年度診療報酬改定による制度の後押し、そして何よりもテクノロジーの進化は、在宅医療の可能性を大きく広げています。

これからの日本の医療は、医療機関や専門職が個々に存在するだけでなく、地域包括ケアシステムを深化させ、医療DXを積極的に推進することで、より質の高い、持続可能な医療提供体制の中核として訪問診療が機能していくことが期待されます。患者・家族中心の医療を追求し、医療従事者がやりがいを持って働き続けられる環境を整え、社会全体で支える医療へと意識を変革していくことが、住み慣れた場所で誰もが自分らしく生きられる社会の実現へと繋がる道となるでしょう。

参考文献

• 厚生労働省保険局医療課. (n.d.). 令和６年度診療報酬改定の概要 【在宅（在宅医療、訪問看護）】

• TytoCare. (n.d.). ニーズが高まる訪問診療のルールを詳しく解説

• PHC株式会社 メディコム. (2022年9月27日). 在宅医療が普及しない理由とは？課題や普及のための取り組みについて

• 株式会社日本政策投資銀行. (2024年4月5日). 在宅医療と医療介護人材需給及び後発医薬品産業の動向

• GemMed. (2023年7月12日). 在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会

• ドクタービジョン. (2022年8月25日). 在宅医療の問題点と課題。医師に求められる役割とは

• 公益財団法人日本医療機能評価機構 Mindsガイドラインライブラリ. エビデンスにもとづく在宅ケア実践ガイドライン2022

• 日本看護協会. (2023). 訪問看護ステーションに関する実態調査報告書