在宅における疼痛管理の最前線：患者のQOL向上を目指して
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在宅における疼痛管理の最前線：患者のQOL向上を目指して

たきと@訪問診療 2025/7/14
《対象》
総合診療科・家庭医 緩和ケア科
看護師 看護学生 薬剤師 薬学部生 その他医療従事者 医師 専攻医 研修医 医学生
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0. 住み慣れた場所での疼痛緩和の重要性

超高齢社会を迎え、住み慣れた自宅や地域で療養生活を送る患者が増加する中、在宅における疼痛管理の重要性はますます高まっています。痛みは患者のQOL（Quality of Life：生活の質）を著しく低下させ、活動性の低下、睡眠障害、食欲不振、抑うつなど、様々な心身の問題を引き起こします。特に、がん患者においては、約半数が痛みを有し、終末期には70%以上が痛みに苦しむとされています（日本緩和医療学会, がん疼痛治療ガイドライン2020年版）。また、非がん性慢性疼痛も高齢者を中心に増加しており、日常生活に大きな影響を及ぼしています。

病院での疼痛管理とは異なり、在宅においては患者の生活環境、家族の協力体制、医療資源の制約など、様々な側面を考慮した個別性の高いアプローチが求められます。本稿では、在宅における疼痛管理の最前線として、その評価から薬物療法、非薬物療法、そして多職種連携の重要性について解説します。

1. 疼痛の適切な評価：痛みを「見える化」する

在宅における疼痛管理の第一歩は、痛みを適切に評価することです。患者の痛みは主観的なものであり、医療従事者がその苦痛を正確に把握するためには、定期的かつ多角的な評価が不可欠です。

1.1. 評価スケールの活用

痛みは患者本人にしか分からない感覚であるため、患者からの情報が最も重要です。客観的な指標として、以下の評価スケールが広く用いられています。

  • NRS（Numerical Rating Scale）：数値評価スケール

    「痛みを0（痛みなし）から10（想像できる最大の痛み）の数字で表してください」と尋ねる最も簡便で汎用性の高いスケールです。軽度（1-3）、中等度（4-6）、高度（7-10）と分類され、治療効果の判定にも用いられます。

  • Wong-Baker FACES Pain Rating Scale：フェイススケール

    表情の絵を用いて痛みを表現するスケールで、小児や言語コミュニケーションが困難な患者、認知症患者などにも適用可能です。

  • VAS（Visual Analogue Scale）：視覚的アナログスケール

    10cmの直線上で「痛みなし」から「想像できる最大の痛み」の間に印をつけてもらうスケールです。NRSと同様に、経時的な変化を追うのに適しています。

  • PAINAD（Pain Assessment in Advanced Dementia）：進行性認知症患者の痛み評価スケール

    進行した認知症患者など、自己表現が難しい患者の痛みを評価するためのスケールです。呼吸、陰性発語、表情、身体言語、慰めやすさの5項目を観察し点数化します。

  • CRIES Scale：新生児・乳児の痛み評価スケール

    泣き声（Crying）、酸素飽和度（Requiring increased oxygen）、表情（Expression）、不眠（Sleeplessness）の5項目を評価します。

1.2. 痛みの性状と原因の把握

単に痛みの程度だけでなく、その性状（ズキズキする、ピリピリする、重苦しいなど）、部位、増悪・寛解因子、時間的パターン、日常生活への影響、精神的苦痛なども詳細に聴取することが重要です。痛みの原因が、がんの直接浸潤によるものか、神経圧迫によるものか、薬剤の副作用によるものか、あるいは精神的な要因が関与しているかなどを見極めることで、適切な治療方針を立てることができます。

2. 薬物療法：痛みの種類と強さに応じた選択

薬物療法は、疼痛管理の根幹をなすアプローチです。WHO（世界保健機関）が提唱する「がん疼痛治療法3段階除痛ラダー」は、その考え方の基本となっていますが、これはがん疼痛に限らず、非がん性慢性疼痛管理にも応用されています（WHO, WHO guidelines for the pharmacological management of pain in adults and adolescents with cancer and palliative care. 2018）。

2.1. WHO方式3段階除痛ラダーの基本原則

  • 第1段階：非オピオイド鎮痛薬

    軽度（NRS 1-3）の痛みに対し、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬：ロキソプロフェン、イブプロフェンなど）やアセトアミノフェンが用いられます。炎症を伴う痛みに有効ですが、副作用（消化器障害、腎機能障害など）に注意が必要です。特に高齢者では、消化性潰瘍や腎機能低下のリスクが高まるため、慎重な投与が求められます。

  • 第2段階：弱オピオイド鎮痛薬

    中等度（NRS 4-6）の痛みに対し、コデイン、トラマドールなどが用いられます。非オピオイドと併用することで相乗効果が期待できます。便秘や吐き気などの副作用に注意が必要です。トラマドールはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用も持ち、神経障害性疼痛にも一部効果が期待できます。

  • 第3段階：強オピオイド鎮痛薬

    高度（NRS 7-10）の痛みに対し、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなどが用いられます。最も強力な鎮痛効果を持ち、経口、経皮、注射など様々な投与経路があります。副作用管理（便秘、吐き気、眠気など）と適切な増量・減量、レスキュー薬の使用が重要です。

2.2. 強オピオイド鎮痛薬の適切な使用

在宅において強オピオイド鎮痛薬を使用する際は、以下の点に特に留意が必要です。

  • 薬剤選択と投与経路:

    • 経口モルヒネ: 即効性があり、用量調節がしやすいため、導入期や痛みの変動が大きい場合に用いられます。

    • 持続性オピオイド製剤: 長時間作用型（徐放錠、貼付剤）は、定時投与により痛みを安定的にコントロールし、患者や家族の服薬負担を軽減します。

    • フェンタニル貼付剤: 経口摂取が困難な場合や、腎機能低下例でも比較的安全に使用できますが、発熱時の吸収促進や貼付部位の管理に注意が必要です。

  • 副作用管理:

    • 便秘: オピオイドの最も頻度の高い副作用であり、ほぼ必発です。予防的に緩下剤（刺激性下剤、浸透圧性下剤）を併用することが原則です（日本緩和医療学会, がん疼痛治療ガイドライン2020年版）。

    • 吐き気・嘔吐: 特に投与開始初期に見られます。制吐剤を併用し、通常は数日で慣れてきます。

    • 眠気・鎮静: 導入初期や増量時に見られますが、通常は数日で軽減します。過度な眠気は過量投与のサインである可能性もあるため注意が必要です。

    • 呼吸抑制: 重篤な副作用ですが、疼痛がある患者では通常用量で呼吸抑制をきたすことは稀です。用量調節を誤ったり、鎮痛効果が得られたにもかかわらず増量し続けたりした場合にリスクが高まります。

  • レスキュー薬（突出痛対策）：

    定時投与しているオピオイドの効果が切れる前や、急に痛みが増強する「突出痛（ブレイクスルーペイン）」に対し、速効性オピオイド製剤（モルヒネ、オキシコドンなど）を頓用で使用します。患者や家族に、突出痛のタイミングやレスキュー薬の適切な使用方法を具体的に指導することが重要です。

2.3. 鎮痛補助薬（コ・アナレージック）の活用

オピオイドだけでは効果が不十分な場合や、特定の痛みの性状（神経障害性疼痛、骨転移痛など）に対しては、鎮痛補助薬を併用します。

  • 神経障害性疼痛:

    帯状疱疹後神経痛、坐骨神経痛など、神経の損傷や機能異常によって生じる電気が走るような痛みや焼けるような痛みに対しては、プレガバリン、ガバペンチンなどの抗てんかん薬や、デュロキセチンなどの抗うつ薬が有効です（日本神経学会, 神経障害性疼痛診療ガイドライン2016）。少量から開始し、副作用に注意しながら慎重に増量します。

  • 骨転移痛:

    NSAIDsに加え、ステロイドやビスホスホネート製剤、デノスマブなどが用いられます。放射線治療の併用も考慮されます。

  • 筋攣縮に伴う痛み:

    筋弛緩薬が有効な場合があります。

  • 浮腫に伴う痛み:

    ステロイドや利尿薬が有効な場合があります。

3. 非薬物療法：薬だけに頼らない多角的なアプローチ

薬物療法に加えて、非薬物療法を併用することで、相乗的な鎮痛効果が期待でき、患者のQOL向上に大きく貢献します。

3.1. 物理療法・温冷罨法

温罨法（温かいタオル、カイロなど）は血行を促進し、筋肉の緊張を和らげる効果があります。冷罨法（冷湿布、アイスパックなど）は炎症性の痛みや浮腫の軽減に有効です。患者の状態や痛みの性状に合わせて使い分けます。

3.2. マッサージ・リラクセーション

軽擦や指圧などのマッサージは、筋肉の緊張を和らげ、血行を促進し、リラクセーション効果をもたらします。アロマセラピーや音楽療法なども、患者の気分転換や不安軽減に繋がり、痛みの感覚を和らげる可能性があります。

3.3. ポジショニング・体位変換

適切な体位保持や定期的な体位変換は、褥瘡予防だけでなく、痛みの軽減にも繋がります。クッションなどを活用し、痛みが少ない体位を見つけることが重要です。

3.4. 精神的・心理的アプローチ

痛みは身体的な側面だけでなく、不安、抑うつ、不眠といった精神的な要素と密接に関わっています。患者の痛みを傾聴し、共感するだけでも精神的な負担が軽減されることがあります。必要に応じて、精神科医やカウンセラーとの連携も検討します。

3.5. 活動性の維持とリハビリテーション

痛みがあるからといって安静にしすぎると、筋力低下や関節拘縮を招き、さらに痛みを悪化させる悪循環に陥ることがあります。痛みのコントロールがつき次第、理学療法士や作業療法士と連携し、可能な範囲での活動性維持やリハビリテーションを行うことが重要です。

4. 多職種連携による包括的疼痛管理

在宅における疼痛管理は、医師一人で完結できるものではありません。患者を中心に、多様な専門職が連携し、それぞれの専門性を発揮する多職種連携が不可欠です。

4.1. 医師の役割

疼痛の診断、薬物療法の選択と調整、非薬物療法のアドバイス、他職種への指示、入院や他施設連携の判断など、疼痛管理全体の統括を行います。患者や家族との十分なコミュニケーションを通じて、治療方針を共有し、QOL向上のための目標設定を共に行います。

4.2. 訪問看護師の役割

在宅での疼痛管理において、訪問看護師は最も重要な役割を担います。患者の痛みの訴えや身体的変化の細やかな観察、評価スケールを用いた定期的な評価、薬剤の確実な投与、副作用の早期発見と対応、非薬物療法の実施、家族への介護指導や精神的サポートなど、多岐にわたるケアを提供します。医師への迅速な情報共有と相談は、適切な疼痛管理に直結します。

4.3. 薬剤師の役割

薬剤師は、処方された薬剤の作用機序や副作用、飲み合わせについて患者や家族に分かりやすく説明し、残薬の管理や服薬コンプライアンスの向上に貢献します。ポリファーマシー（多剤併用）の問題に対し、医師と連携して薬剤調整を行うことも重要な役割です（日本老年医学会, 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015）。

4.4. ケアマネジャーの役割

患者のケアプランを作成し、医療サービスと介護サービスを円滑に結びつけます。疼痛によって日常生活に支障をきたしている場合、介護サービスの調整やレスパイトケアの利用を提案するなど、患者と家族を包括的にサポートします。

4.5. その他専門職との連携

理学療法士・作業療法士は、運動療法やADL訓練を通じて痛みの軽減や機能改善を支援します。管理栄養士は、栄養状態の評価と食形態の調整を行い、体力維持をサポートします。医療ソーシャルワーカー（MSW）は、経済的・社会的な問題の解決を支援します。

5. 在宅における疼痛管理の課題と今後の展望：持続可能な痛みの緩和に向けて

在宅医療における疼痛管理は、その重要性が広く認識され、実践が進む一方で、多岐にわたる課題に直面しています。これらの課題を克服し、患者が住み慣れた場所で質の高い苦痛緩和を受けられる体制を構築するためには、今後の展望を見据えた戦略的な取り組みが不可欠です。

5.1. 在宅疼痛管理が抱える課題の深掘り

医療従事者の知識・経験の地域差と専門性の格差

在宅医療に携わる医療従事者、特に医師や看護師の疼痛管理、とりわけオピオイド鎮痛薬の使用に関する知識と経験には、地域間や施設間で依然として大きな格差が存在します。大学病院などの専門的な緩和ケアチームが充実している地域や施設と比べ、そうでない地域では、最新のガイドラインに基づいた適切な疼痛評価や薬物選択、副作用管理が十分に行き届かない可能性があります。

これは、オピオイドに対する根強い偏見や誤解（「麻薬は怖い」「依存症になる」「死期が早まる」など）が医療従事者側にも残っていること、また、専門的な研修機会が限られていることなどが背景にあります。特に、急変時の対応や複雑な痛みの鑑別診断、多剤併用における薬剤相互作用の管理などは、高度な専門知識と経験を要するため、均てん化が大きな課題となっています。結果として、患者は十分な疼痛緩和を受けられず、不要な苦痛を強いられたり、最終的に病院への入院を余儀なくされたりするケースも少なくありません。

緊急時対応の困難さと後方支援体制の脆弱性

在宅で療養する患者、特にがんの進行期や難病患者の場合、予期せぬ疼痛の急激な増強（突出痛）や、オピオイドなどの副作用（強い眠気、吐き気、呼吸抑制など）の出現が起こり得ます。このような緊急時に、訪問医や訪問看護師が直ちに駆けつけられるとは限りません。24時間体制を謳っていても、少人数のクリニックやステーションでは限界があり、医師が一人で広範囲を担当している場合、迅速な対応は極めて困難です。

また、在宅で対応しきれない状況（例えば、強い痛みがコントロールできない、重篤な副作用、症状が悪化し専門的な入院治療が必要になった場合など）において、速やかに入院を受け入れてくれる病院が確保できないという問題も深刻です。特に、終末期の患者や、感染症を併発している患者の場合、受け入れを拒否されるケースもあり、患者や家族は大きな不安を抱えることになります。地域連携パスが整備されていても、実運用上、スムーズな受け入れが実現しないことも少なくありません。

家族の多岐にわたる負担と孤立

疼痛を抱える患者の在宅介護は、その看取りまで含めると、家族にとって計り知れない身体的・精神的・経済的負担を伴います。痛みのコントロールが不十分な場合、患者の不眠や不穏により、家族も休息がとれない状況が続くことがあります。また、オピオイドの適切な使用方法や副作用管理、レスキュー薬の頓用など、医療行為に近い管理を家族が担う場面も多く、その重圧は相当なものです。

さらに、患者の痛みが改善しないことへの無力感や、将来への不安、介護による社会的孤立感なども、家族の精神的健康を脅かします。レスパイトケア（介護者の一時的な休息のための短期入所）の利用が困難な場合や、利用そのものを家族が知らない場合もあり、家族が一人で抱え込み、心身の限界を迎えてしまうケースも少なくありません。家族への適切な情報提供と心理的サポートは、在宅での疼痛管理を成功させる上で極めて重要な要素でありながら、現状では十分とは言えません。

多職種間の情報連携不足とシステムの未熟さ

在宅医療では、医師、訪問看護師、薬剤師、ケアマネジャー、理学療法士、管理栄養士、医療ソーシャルワーカーなど、多様な専門職が連携して患者を支えることが原則です。しかし、それぞれの職種が異なる記録システムや情報共有方法を用いているため、患者の状態や痛みの情報、薬剤の変更、副作用の出現状況などがリアルタイムで共有されないという問題が頻繁に発生します。

例えば、訪問看護師が患者の痛みの変化を捉えても、医師に適切かつ迅速に情報が伝わらず、薬剤の調整が遅れるといった事態は避けたいところです。情報の重複入力による業務負担の増大や、システム間の連携不足による「情報共有の壁」は、ケアの質低下や医療事故のリスクを高めるだけでなく、医療従事者自身のフラストレーションの原因にもなります。

5.2. 在宅疼痛管理の今後の展望：革新と連携による未来

在宅疼痛管理が抱えるこれらの課題を乗り越え、患者の痛みを適切に緩和し、QOLの高い在宅療養を実現するためには、以下のような多角的な取り組みが今後の展望として期待されます。

医療従事者への教育・研修の強化と専門性の確立

在宅医療における疼痛管理の質向上には、医療従事者一人ひとりの知識とスキルの向上が不可欠です。

  • 体系的な教育プログラムの普及: 日本緩和医療学会や日本ペインクリニック学会などが提供するガイドラインに基づいた、実践的かつ体系的な疼痛管理研修をe-learningや集合研修で広く提供し、すべての在宅医療従事者が最新の知見にアクセスできるようにすべきです。特に、オピオイドの使用方法、副作用管理、神経障害性疼痛への対応、非薬物療法の知識など、在宅で遭遇しやすい具体的なケースに応じた教育が求められます。

  • 地域ごとの多職種合同研修の推進: 医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャーなどが合同で研修を行い、お互いの役割や専門性を理解し、連携の質を高める機会を増やすことが重要です。ロールプレイング形式での症例検討などを通じて、実践的な連携スキルを養います。

  • 専門看護師・認定看護師の育成と活用: 緩和ケア認定看護師や慢性疼痛看護認定看護師など、専門的な知識と経験を持つ看護師の育成を促進し、在宅ケアの現場におけるリーダーシップと質の向上を担ってもらうことが期待されます。

ICT・医療DXの活用による効率化と質の向上

情報通信技術（ICT）や医療DX（デジタルトランスフォーメーション）の積極的な活用は、マンパワー不足を補い、ケアの質を高める上で極めて有効な手段となります。

  • 遠隔モニタリングとIoT機器の導入:

    患者宅に設置されたIoT機器（スマートベッドセンサー、ウェアラブルデバイスなど）から、睡眠パターン、活動量、心拍数、呼吸数、体温などの生体情報をリアルタイムで取得し、医療従事者が遠隔で監視できるシステムは、患者の急変や異常を早期に察知する上で非常に有用です。例えば、睡眠中の不穏や痛みの訴えに関連する体動の変化などを検知し、アラートを出すことで、タイムリーな介入が可能となり、家族の夜間の見守り負担軽減にも繋がります。

  • 情報共有システムの整備と電子カルテの連携:

    クラウド型の電子カルテシステムや、地域医療連携ネットワークのさらなる普及と相互運用性の確保は喫緊の課題です。これにより、医師、訪問看護師、薬剤師、ケアマネジャーなどがリアルタイムで患者の医療・介護情報を共有できるようになり、情報の重複入力の削減、最新情報の迅速な共有、そしてより一貫性のあるケアプランの策定が可能になります。匿名加工されたビッグデータとして蓄積された患者情報は、在宅医療の質の評価や改善、さらには新たな医療技術の開発にも貢献する可能性があります。

  • オンライン診療・相談のさらなる活用:

    痛みの評価や薬剤調整に関するオンラインでの相談は、患者や家族が医療機関にアクセスしにくい状況でも、専門的なアドバイスを受ける機会を提供します。また、医師や専門看護師が遠隔で患者の状態を視覚的に確認しながら、痛みの増悪因子や非薬物療法のアドバイスを行うことで、きめ細やかなケアが可能になります。心理的な苦痛を伴う患者に対しては、オンラインでのカウンセリングや精神的サポートを提供することで、痛みの軽減にも繋がります。

地域連携のさらなる強化と多機能化

地域全体で患者を支える体制の強化は、在宅疼痛管理の根幹をなします。

  • 病院と在宅医療機関の連携強化:

    急性期病院から在宅へのスムーズな移行を可能にするために、病院の地域連携室と在宅医療機関がより密接に連携し、患者情報や治療計画を共有するシステムを構築する必要があります。また、在宅での対応が困難になった際の再入院受け入れ体制を明確にし、患者や家族の不安を軽減することも重要です。

  • 多職種間の「顔の見える関係」の構築:

    定期的な症例検討会や情報交換会、地域の多職種連携会議などを通じて、互いの顔と専門性を理解し、信頼関係を構築することが、いざという時の円滑な連携に繋がります。

  • 行政・地域住民との協働:

    自治体は、地域の医療・介護資源の可視化や、サービス間の調整役として重要な役割を担います。また、地域住民自身が在宅医療や緩和ケアについて理解を深め、ボランティア活動などによるインフォーマルサポートが機能するようなコミュニティ作りも長期的な視点では不可欠です。

患者・家族への教育とエンパワーメント

患者自身やその家族が、痛みの特性や管理方法について正しい知識を持つことは、セルフマネジメント能力を高め、疼痛コントロールの成功に直結します。

  • 疼痛管理に関する情報提供の充実:

    痛みの性質、薬の正しい使い方、副作用への対処法、非薬物療法の具体的な方法などについて、分かりやすい資料や動画を用いて繰り返し説明します。質問しやすい環境を作り、疑問や不安を解消することが重要です。

  • セルフマネジメント支援:

    患者自身が痛みの記録をつけたり、痛みの増悪因子や緩和因子を特定したりする練習を促し、痛みに主体的に対処できる力を育みます。痛みが強くなる前にレスキュー薬を使うタイミングの指導なども含まれます。

  • 家族介護者への教育とサポート:

    家族が抱える医療的な不安（特にオピオイドの使用に関して）や介護の負担に対し、具体的な指導と心理的なサポートを提供します。レスパイトケアサービスの利用を積極的に促し、家族が休息できる機会を確保することも重要です。介護者教室の開催や、介護者サロンへの参加を推奨することも有効です。

非薬物療法のさらなる普及と専門職連携

薬物療法に偏りがちな現状を変え、非薬物療法をより積極的に取り入れることで、痛みの多面的な緩和とQOL向上が期待されます。

  • リハビリテーション専門職との連携強化:

    理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが自宅を訪問し、個別化した運動療法、ポジショニング、関節可動域訓練、嚥下訓練などを通じて、痛みの軽減だけでなく、機能維持・改善に貢献します。これらの専門職からの評価に基づき、痛みの原因となっている身体的な問題を特定し、薬物療法と併用することで、より効果的な疼痛緩和が可能です。

  • 代替療法・補完療法の検討:

    アロマセラピー、マッサージ、音楽療法、温熱療法、鍼灸など、患者の希望や適応に応じて、補完的な治療法を検討することも、患者の満足度を高めることに繋がります。ただし、その効果や安全性については、医療従事者が適切に評価し、エビデンスに基づいた推奨を行うことが重要です。

おわりに：協働と革新が描く疼痛緩和の未来

在宅における疼痛管理は、高齢化と医療ニーズの多様化が進む現代社会において、患者が質の高い人生を全うするための根幹をなす医療です。現在抱える医療従事者の偏在、緊急時対応の困難さ、家族負担、情報連携不足といった構造的な課題は決して容易ではありません。

しかし、これらの課題に対し、医療従事者一人ひとりの専門性向上と体系的な教育、AIやIoT、オンライン診療といった医療DXの積極的な活用、そして地域全体で患者を支える多職種連携の深化は、持続可能で質の高い在宅疼痛管理を実現するための重要な鍵となります。

「痛み」という、患者の生活の質を直接的に左右する要素を適切に管理することは、医療従事者としての責務であると同時に、患者と家族の笑顔を取り戻す、最も尊い実践の一つです。革新的なテクノロジーと温かい人間的支援、そして社会全体の理解と協働によって、誰もが痛みに苦しむことなく、住み慣れた場所で自分らしく尊厳をもって生きられる未来を築いていくことができるでしょう。私たち医療従事者は、この実現に向けて、常に最前線の知見を取り入れ、患者中心の医療を提供し続けることが求められています。

おわりに

在宅における疼痛管理は、単に痛みを抑えるだけでなく、患者が人間としての尊厳を保ち、住み慣れた環境で自分らしく生きることを支える重要な医療です。そのためには、適切な痛みの評価、WHO方式3段階除痛ラダーに基づいた薬物療法の適切な選択と副作用管理、鎮痛補助薬の活用、そして温罨法やリラクセーションなどの非薬物療法を組み合わせた多角的なアプローチが求められます。

そして何よりも、医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャー、リハビリテーション専門職といった多職種が密に連携し、患者と家族をチームで支える「全人的ケア」の視点が不可欠です。今後、医療DXの推進と地域連携のさらなる深化により、在宅における疼痛管理はより質の高い、持続可能なものへと進化していくでしょう。私たち医療従事者は、この変化の波を捉え、患者が痛みに苦しむことなく、心豊かに人生を送れる社会の実現に貢献していく必要があります。

参考文献

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たきと@訪問診療
2025/7/14
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